Risiken der Adipositas: Finanzielle Kosten-Nutzen-Analyse

In den 1960er Jahren prägte Stanley Cohen den Begriff Moral Panik um einen "Zustand, eine Episode, eine Person oder eine Gruppe von Personen" zu beschreiben, der entsteht:

... definiert als Bedrohung für gesellschaftliche Werte und Interessen: Ihre Natur ist in den Massenmedien stilisiert und stereotyp präsent; Die moralischen Barrikaden sind mit Redakteuren, Bischöfen, Politikern und anderen rechtsdenkenden Menschen besetzt. sozial akkreditierte Experten sprechen ihre Diagnosen und Lösungen aus; Bewältigungsmethoden werden entwickelt oder (häufiger) eingesetzt; Der Zustand verschwindet dann, taucht ein oder verschlechtert sich und wird sichtbarer. Manchmal ist das Objekt der Panik ziemlich neu und manchmal ist es etwas, das lange genug existiert hat, aber plötzlich im Rampenlicht steht. Manchmal geht die Panik über und wird vergessen, außer in der Folklore und im Kollektiv Erinnerung; zu anderen Zeiten hat es schwerwiegendere und nachhaltigere Auswirkungen und kann zu solchen Veränderungen führen, wie sie in der Rechts- und Sozialpolitik oder sogar in der Art und Weise, wie sich die Gesellschaft selbst versteht, auftreten. (von

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Gesellschafts- und Kulturbündel RC: Volksteufel und moralische Panik, von Stanley Cohen, S. 1 - Routledge Classical Edition, 2011)

In der Diskussion, die wir als Antwort auf meinen Beitrag am 9. Januar 2012 hatten, "Die protestantische Gesundheitsethik - klinischer Calvinismus? " Die Frage des Risikos wurde gestellt. Insbesondere drei Arten von Risiken, die üblicherweise in Bezug auf die "Fettleibigkeit Epidemie": finanziell, militärisch und Sozial. Wie ich während dieser Diskussion versprochen habe, möchte ich auf jedes dieser Risiken eingehen und darauf hinweisen, dass diese drei Risiken anstelle von harten Beweisen die Grundlage für die Entstehung einer moralischen Panik in Bezug auf Fettleibigkeit sind. Ich werde sicherlich nicht die erste Person sein, die dies tut. Für längere Abhandlungen siehe Der Mythos der Fettleibigkeit von Paul Campos, Fett Politik von J. Eric Oliver und Dünn überdenken von Gina Kolata. Ich denke jedoch, dass hier einige prägnante Punkte zu diesen Risiken gemacht werden können. Es ist jedoch offensichtlich, dass dies keine umfassende Behandlung sein wird. Ich möchte nur Argumente skizzieren, sie nicht vollständig entwickeln, obwohl ich hoffe, dass Diskussionen nützlich sein werden. Ich werde dieses Risiko in drei Blog-Posts aufteilen: Kosten-Nutzen-Analysen, militärische und soziale.

FINANZIELLE: KOSTEN- / NUTZENANALYSEN

Die am häufigsten zitierte Studie der letzten Zeit ist eine Studie aus dem Jahr 2009, die in veröffentlicht wurde Gesundheitsfragen ("Jährliche medizinische Ausgaben, die auf Fettleibigkeit zurückzuführen sind", Finkelstein et al., Oktober 2009), daher werde ich diese Studie verwenden, um mein Problem mit solchen zu demonstrieren Schätzungen. Ich habe grundsätzlich vier wesentliche Einwände gegen diese Studie und andere mögen sie.

Zuerst, Die Definition von "Kosten" ist in einem gewinnorientierten medizinischen System problematisch. Diese Kritik kann gegen fast jede Kosten-Nutzen-Analyse in Bezug auf die Gesundheitsversorgung in den Vereinigten Staaten erhoben werden. Medizinische "Kosten" in einem gewinnbringenden medizinischen System sind fast ein baumelnder Signifikant. Ein Preis ist wirklich ein Preis in dieser Situation. Schließen wir Gewinne ein? Werbung? hohe Gehälter? Die Finkelstein-Studie befasst sich mit Ausgaben. Dies bedeutet, was von einer Finanzierungsquelle (Medicare, Medicaid, private Versicherung und aus eigener Tasche) berechnet und bezahlt wurde. So etwas als Kosten zu bezeichnen, ist irreführend. In unserem derzeitigen System erzielen Pharmaunternehmen und HMOs zweistellige Gewinne. Die Gesundheitsbranche gab während der Gesundheitsdebatten 2009 schätzungsweise 1 Mio. USD pro Tag für die Lobbyarbeit im Kongress aus. Viele dieser Unternehmen verfügen über astronomische Werbebudgets, in denen Ärzte auf Karibikreisen zu "Seminaren" eingeladen werden. Patente geben Unternehmen Monopole für Medikamente und Ausrüstung. Einige schätzen, dass zusätzliche 25% in Arztpraxen und Krankenhäusern ausgegeben werden, um nur die komplexen Verfahren zu verwalten, die erforderlich sind, um Zahlungen von HMOs und Versicherungsunternehmen zu erhalten. Die Präsentation einer Kosten-Nutzen-Analyse ohne Berücksichtigung dieses zusätzlichen Gepäcks ist sehr irreführend. Dieser Aufwand sollte zumindest teilweise berücksichtigt werden, um sicherzustellen, dass der Kostenanstieg nicht durch einen Anstieg der Extras erklärt wird.

Zweitens ist die tatsächliche Datenerfassung problematisch. Insbesondere verwendet die Finkelstein-Studie Medicare- und Medicaid-Daten sowie einige private Geldgeber. Medicare wird genauer aufbewahrt als private Fonds (Versicherungsunternehmen schützen Daten als geschützte Geschäftsinformationen), aber Empfänger von Medicare sind nicht typisch für die allgemeine Bevölkerung. Finkelstein et al. geben zu, dass sie durch ihre Datenquellen begrenzt sind (S. w830), unter anderem unter Berufung auf die Notwendigkeit, die Kosten für die Pflege während der Institutionalisierung abzuschätzen. Da ältere Erwachsene, die Medicare erhalten, auch häufiger ins Krankenhaus eingeliefert werden, erschwert diese nicht perfekte Datenquelle die Dinge erheblich.

Drittens machten die Finkelstein-Schätzungen, wie viele andere derartige Studien, keinen Unterschied hinsichtlich der genauen Behandlung. Sie lehnen Behandlungen zur Gewichtsreduktion als nicht "weit verbreitet" ab. Sie schauen nicht auf das Gewicht Anamnese einer der Personen in den Studien, obwohl gezeigt wurde, dass der Gewichtszyklus zunimmt Gesundheitsrisiken. Sie betrachten nicht das Altern, das sozioökonomische Niveau, das Stigma, Diskriminierung, Stress, körperliche Aktivität oder Zugang zu Gesundheitsfällen (was die Behandlung verzögert und eine frühzeitige Intervention weniger wahrscheinlich macht). Diese verwirrenden Faktoren bieten alternative Erklärungen für eine Erhöhung der Pflege und werden mit Gewichtsverlust nicht besser. Die vorliegende Studie impliziert, dass durch die Verkleinerung größerer Personen diese Kosten wegfallen würden. Aber nichts in dieser Studie zeigt dies.

Endlich hat man zu fragen, was als "Adipositas-Problem" definiert wird. Einige Studien vor der Finkelstein-Studie nannten alle Fälle von Herzerkrankungen, Diabetes, Bluthochdruck und Stoffwechselstörungen trotz des BMI der Person "adipositasbedingt". Kleinere Menschen leiden unter diesen Bedingungen. Die Finkelstein-Studie befasst sich mit dem BMI, macht jedoch keinen Unterschied, wo die medizinischen Kosten "adipositasbedingte" Zustände sind. Die Implikation ist, dass Gewichtsverlust diese Kosten senken würde, aber ohne Daten darüber, was genau Die Ausgaben waren dafür, es ist ein großer Sprung anzunehmen, dass eine Verkleinerung größerer Leute die Kosten senken würde.

Ein alternatives Lesen der Daten könnte darauf hindeuten, dass der Krieg gegen Fettleibigkeit eher zu höheren Kosten als zu einem höheren BMI führt. In den letzten 16 Jahren, seit der Krieg gegen Fettleibigkeit 1996 erklärt wurde, haben wir ein konzertiertes Publikum gesehen Gesundheitsschub zur Behandlung größerer Menschen, einschließlich der Ermutigung von Ärzten, aggressiver zu sein Behandlungen. Gewichtsverlustchirurgie ist eine der am schnellsten wachsenden Behandlungen, die viel Geld kostet. Medicare, Medicaid und viele private Versicherungen haben solche Operationen innerhalb des Zeitrahmens der Studie zusätzlich abgedeckt. Komplikationen und Todesfälle aufgrund dieser Operation werden häufig eher als "adipositasbedingte" als als chirurgische Erkrankungen gemeldet. Das Screening auf Stoffwechselstörungen wird gefördert und die Neudefinition von Schwellenwerten hat dazu geführt, dass viel mehr Menschen "behandelt" werden als zuvor.

Mit anderen Worten, die Panik selbst kann die Kosten erhöht haben:

Da der BMI als Risikofaktor für viele Krankheiten angesehen wird, werden übergewichtige Personen automatisch zu größeren Tests und Behandlung, was bedeutet, dass die Einstellung des BMI als Risikofaktor zu erhöhten Kosten führt, unabhängig davon, ob der BMI selbst ist problematisch. Die Verwendung des BMI als Proxy für die Gesundheit kann jedoch teurer sein als die direkte Behandlung der Gesundheit... Die mit der BMI-Profilerstellung verbundene Gewichtsverzerrung kann tatsächlich zu höheren Kosten und krankeren Menschen führen. (Bacon & Aphramor http://www.nutritionj.com/content/10/1/9)

Kosten Studien sind wirklich Ausgabenschätzungen. Wie bei allen Schätzungen bestimmen die Anfangsbedingungen der Daten und die Verwendung der Daten das Endergebnis. Finkelstein arbeitet für RTI, ein Beratungsunternehmen, das einen großen Teil des medizinisch-pharmazeutisch-industriellen Komplexes als "Kunden"Dies stellt die in ihrer Schätzung enthaltenen Verzerrungen in Frage. Die Tatsache, dass die CDC dies als Grundlage für die epidemiologische Bewertung der Kosten auf ihrer Website verwenden würde spricht von einer schwierigen objektiven Finanzierung, anstatt eine eigene unabhängige Bewertung vorzunehmen Studie. Es mag zynisch von mir sein, aber ich würde vermuten, dass ein großer Druck auf die Regierung ausgeübt wird, dies nicht zu tun Finden Sie wirklich Antworten, insbesondere Antworten, die dazu führen könnten, dass Dinge wie die bariatrische Chirurgie nicht so teuer erscheinen Wirksam. Es ist nicht verwunderlich, dass Allergan, Hersteller von Lap-Band-Geräten, eine der größten Quellen für das Mem im Wert von 147 Mrd. USD war. Sie haben diese Schätzung bei jeder Gelegenheit zitiert, und die Medien haben die ursprüngliche Studie oder das Gewinnmotiv von Allergan nicht in Frage gestellt, wenn sie zitiert werden.

"Studien haben gezeigt" sind Zauberwörter in unserer Gesellschaft. Welche Worte auch immer folgen, sie werden von der Mehrheit der Menschen, die sie hören, als Wahrheit behandelt. Die Magie ist, dass diese Worte Glaubwürdigkeit statt Skepsis verleihen. Die richtige Antwort ist wissenschaftlich zu hinterfragen, aber diejenigen, die von der Wissenschaft profitieren, ziehen es vor, dass der Hörer eher von Daten "begeistert" als neugierig ist.

Mein größter Einwand gegen eine solche Kosten-Nutzen-Analyse ist jedoch eher aus ethischen als aus wissenschaftlichen Gründen: Solche Schätzungen sind fast immer verschleierte Versuche, einen Teil der Bevölkerung zu verunglimpfen, insbesondere wenn solche Schätzungen gehen eher von körperlichen Merkmalen von Menschen als von Krankheitsfällen oder Erkrankungen aus. Eine Kostenanalyse von Diabetes unterscheidet sich ethisch von einer Kostenanalyse von Fettleibigkeit, da erstere darauf basiert Diagnose und Behandlung einer Krankheit und letztere basiert auf einem demografischen BMI (Gewicht und Größe). Wir können ethisch nicht entscheiden, dass manche Menschen mehr kosten als andere.

Ich habe einmal gehört, wie ein medizinischer Anthropologe die Gesundheitsrangliste der USA in der Welt besprach und unsere schlechte Darstellung als eine Angelegenheit von armen Menschen und Minderheitengruppen abtat, die die Durchschnittswerte senkten. Mit anderen Worten, weil wohlhabende Weiße so gesund waren wie Kanadier und Europäer, war dies nicht der Fall Es ist wichtig, dass wir im Vergleich zu anderen westlichen Ländern eine hohe Kindersterblichkeit und eine niedrige Lebenserwartung haben Länder. Arme Amerikaner und Amerikaner von Minderheiten sind immer noch Amerikaner. Sie können sie nicht auswerten, damit Sie sich besser fühlen. Das ist Vorurteil, keine Wissenschaft. Die Grundlagen der Schätzungen der "Kosten für Fettleibigkeit" sind ebenso schwach und fragwürdig.