Arzneimittelstudien und datenbasierte Medizin: Interview mit David Healy

Dr. David Healy ist ein international anerkannter Psychiater, Psychopharmakologe, Wissenschaftler und Autor. Ein Professor von Psychiatrie in Wales und ehemaliger Sekretär der British Association for PsychopharmakologieEr ist Autor von mehr als 150 von Experten begutachteten Artikeln und 20 Büchern, darunter Die Antidepressivum-Ära und Die Schaffung der Psychopharmakologie, von der Harvard University Press; Lassen Sie sie Prozac essen von der New York University Press; Manie: Eine kurze Geschichte von Bipolare Störung von der Johns Hopkins University Press; und zuletzt Pharmageddon, von der University of California Press. Er war für die Einreichung des Schlüsseldokuments verantwortlich, das zum erfolgreichen Betrug des Staates New York führte Klage gegen GlaxoSmithKline, eine Schlüsselrolle im jüngsten Fall des Justizministeriums gegen die Drogenhersteller.

David, danke, dass du ein paar Fragen zu deiner neuesten Arbeit beantwortet hast. Mit einem Team anderer medizinischer Spezialisten haben Sie kürzlich eine neue Website gestartet: RxISK

, das Ärzten und Patienten eine Fülle benutzerfreundlicher drogenbezogener Informationen bietet. Was unterscheidet RxISK von anderen Websites, auf denen medizinische Informationen aufgelistet sind, und was waren einige Ihrer Ziele bei der Veröffentlichung?

Chris, wir versuchen, die drogenbedingten Nebenwirkungen viel besser zu beschreiben, indem wir Patienten und Ärzte dazu bringen Arbeiten Sie als Team und verwenden Sie eine Reihe von Kausalitätsalgorithmen, mit denen Sie feststellen können, ob ein Zusammenhang zwischen einer Behandlung und einer Behandlung besteht Problem.

Andere Websites, die medizinische Informationen bereitstellen, bieten in der Regel eines von zwei Dingen: Entweder fassen sie klinische Studien zusammen, von denen die meisten geisterhaft geschrieben sind und wo Die vollständigen Daten sind nicht verfügbar, oder sie enthalten Daten zu unerwünschten Ereignissen von Behörden wie der FDA, die von schlechter Qualität sind und zunehmend als solche angesehen werden anekdotisch. Aufsichtsbehörden und Wissenschaftler haben nun 10 bis 20 Jahre nach der ersten Auslosung von Patienten und anderen Personen nachweislich erhebliche Gefahren für Arzneimittel erkannt Beachtung zu ihnen. Der Grund dafür ist, dass Behörden wie die FDA die Berichterstattung über unerwünschte Ereignisse verschlechtert haben.

Ich gehe davon aus, dass wir Berichte von Leuten wie Ihnen und Ihren Lesern erhalten, in denen ein neues Problem mit einem neuen Medikament beschrieben wird, das behoben wird, wenn das Medikament abgesetzt wird, und möglicherweise erneut auftritt, wenn es neu gestartet wird. Unternehmen und Wissenschaftler werden dann blauen Mord schreien - das ist nur anekdotisch.

Meine Antwort wird sein, zu fragen, ob dieser Bericht mehr oder weniger wahrscheinlich korrekt ist als Daten aus klinischen Studien, die von Unternehmen durchgeführt werden, deren Daten verborgen sind und in denen die Patienten manchmal gar nicht existieren. Selbst wenn die Daten zweifelsfrei belegen, dass das Medikament das Problem verursacht, werden sich die Wissenschaftler leider immer noch anstellen, um zu leugnen, dass das Medikament es verursachen könnte.

Du hast darüber geschrieben dein Blog "Evidenzbasierte Medizin und RCTs [randomisierte kontrollierte Studien] sollen uns helfen, die Pharmaindustrie zu kontrollieren." Doch „RCTs sind einfach nicht die Antwort auf die Bestimmung von Ursache und Wirkung", Sagst du weiter, weil sie"Es ist sehr wahrscheinlich, dass sich ein Problem eher versteckt als aufdeckt wie Antidepressivum induziert Selbstmord. ” Als einer der ersten Forscher, der auf die mittlerweile gut bekannt gewordenen suizidauslösenden Nebenwirkungen vieler aufmerksam gemacht hat AntidepressivaSie sind eindeutig in der Lage zu antworten: Wie verbergen RCTs solche Informationen tatsächlich?

Es gibt einige Möglichkeiten, wie RCTs Effekte verbergen können. Erstens ermutigt der Prozess niemanden, sich bestimmte Dinge, die mit einem Medikament geschehen, genau anzusehen - der Fokus liegt stattdessen auf der Gruppe und den durchschnittlichen Auswirkungen. Das gilt für alle Versuche. In Unternehmensversuchen gibt es spezifischere Probleme wie Fehlkodierungen, bei denen Selbstmord zu „Übelkeit“ wird oder "Emotionale Labilität" oder sogar "Nichtreaktionsfähigkeit der Behandlung". Es gibt auch das Problem von Fehlortung - Patienten auf Placebo Am Ende bekommen sie Probleme, die sie nie hatten - und von nicht existierenden Patienten, die natürlich keine unerwünschten Ereignisse haben.

Darüber hinaus gibt es ausgefeiltere Tricks, die Unternehmen spielen können und können - beispielsweise die Behauptung, dass sie zugenommen haben Die Raten eines Problems mit einem Medikament sind kein wirklicher Hinweis auf einen Anstieg der Raten, wenn die Daten nicht statistisch sind von Bedeutung. Auf diese Weise haben Unternehmen viel mehr Herzinfarkte bei Vioxx und Avandia oder Selbstmordattentate bei SSRIs versteckt, als durch Fehlkodierung oder Fehlortung verborgen wurden.

Ist das, was Sie beschreiben, nicht gleichbedeutend mit Betrug? Ich bin alle für klinische Studien - wenn sie richtig durchgeführt werden, geben sie uns dann nicht die richtige Antwort?

Nein, wenn es um unerwünschte Ereignisse geht, erhalten Studien fast nie die richtige Antwort.

Nehmen wir in einer Studie an, dass wir 3.000 depressive Patienten unter Paxil haben, die 10 Selbstmordattentate hatten, und 1.750 unter Placebo, die 0 Suizidakte hatten. Paxil verursacht hier eindeutig Selbstmordattentate. Nehmen wir jetzt 200 depressive Persönlichkeitsstörung Patienten unter Paxil mit 30 Selbstmordattentaten und 200 depressiven Patienten Persönlichkeit Patienten mit Placebo-Störung, die 25 Suizidakte haben - dies ist wiederum eine erhöhte Rate an Suizidakten auf Paxil. Wenn Sie diese beiden Erhöhungen addieren, erhalten Sie im Vergleich zu Placebo eine geringere Rate an Suizidhandlungen auf den SSRI - 40 Suizidakte bei 3.200 Patienten sind weniger als 25 bei 1.950.

Hey Presto - Problem weg. Genau das Gleiche kann in jeder klinischen Studie passieren, in der wir den von uns behandelten Zustand nicht vollständig verstehen - was offen gesagt die meisten Zustände von Rückenschmerzen über Diabetes bis hin zu Diabetes sind Psychose. Wir mischen Patienten, die oberflächlich gleich aussehen, aber tatsächlich unterschiedliche Bedingungen haben.

Das ist nur ein Trick, den niemand jemals erwähnt - ich habe noch einige dargelegt davidhealy.org.

Gibt es eine Möglichkeit, solche Tricks und Maskierungsprobleme zu überwinden?

Ja, eigentlich gibt es. Eine Möglichkeit besteht darin, Studien an gesunden Freiwilligen durchzuführen - dies sind die wahren Arzneimittelstudien. Unternehmen tun dies, veröffentlichen sie jedoch selten. Es gibt kein Register dieser Studien und es werden keine Daten zur Verfügung gestellt, obwohl es keine Frage der klinischen Vertraulichkeit gibt. Angesichts der Tatsache, dass diese Studien uns so viel sagen - zum Beispiel 10 Jahre bevor Zoloft auf den Markt kam gab an, dass das Medikament gesunde Freiwillige zum Selbstmord gebracht hat - es ist ein großer Skandal, dass es sich insbesondere um diese Daten handelt begraben.

Wenn Sie sich gegen Gerichtsverfahren aussprechen, werden Sie natürlich nicht populär.

Das ist sicher nicht der Fall. Aber das Schmerzlichste von allem ist, dass es mich mit fast jedem in Konflikt bringt, der sollte ein natürlicher Verbündeter sein: diejenigen, die sich der evidenzbasierten Medizin verschrieben haben, von denen einige mit dem übereinstimmen, was gesagt wird, oder die sogar behaupten dass ich nichts Neues sage, aber wer wirklich nicht möchte, dass RCTs öffentlich befragt werden, und unangenehm unangenehm werden kann, wenn sie es sind.

Gibt es eine Chance, dass RxISK wird Daten aus anderen Ländern darstellen, um eine wirklich globale Perspektive auf Nebenwirkungen von Medikamenten zu etablieren?

Absolut-RxISK wird Daten aus jedem Land unter der Sonne haben und wird die Daten auch nach Ort aufschlüsseln, z Zum Beispiel können Menschen in Chicago sehen, welche Nebenwirkungen bei welchem ​​Medikament in ihrem Medikament gemeldet werden Bereich. Dies kann für Journalisten von Interesse sein, die lokale Geschichten wollen - wenn in diesem Fall ein großes Stadtgebiet als lokal bezeichnet werden kann.

Sie können Ihre Nebenwirkungen auch im Laufe der Zeit verfolgen - wie häufig sie auftreten, wo am häufigsten berichtet wird, wer sie bekommt - Männer, Frauen, Jung, Alt usw. Angesichts der Beiträge von Hunderttausenden von Menschen, die diesen Dingen folgen, erwarte ich die Visualisierung Die beteiligten Forscher werden dabei helfen, gute Ideen zu entwickeln, was tatsächlich vor sich gehen könnte.

RxISK passt perfekt zum Argument Ihres neuesten Buches - und ist eindeutig eine praktische Erweiterung davon Pharmageddon,Diese Medizin wurde seit den 1950er Jahren zunehmend „pharmazeutisch“ - orientiert an heftigen Marketing Kampagnen, die Daten auswählen, die allgemeinen Vorteile von Medikamenten überdenken und ihre sehr realen Gefahren maskieren. Dies ist offensichtlich ein aktuelles Argument in den USA, mit der Entscheidung des Obersten Gerichtshofs zum Gesetz über erschwingliche Pflege und der Debatte darüber, wie Kosten gesenkt werden können, ohne die Pflege zu beeinträchtigen. Was (über Ihre neue Website hinaus) sind einige Ihrer Empfehlungen zur Reform des Gesundheitswesens und zur Verbesserung der Arzneimittelsicherheit?

Nun, die Website ist ein Bottom-up-Ansatz, a Weisheit-von Menschenmassen oder Bidet Ansatz.

Es gibt auch Top-Down- oder Duschansätze, die helfen könnten. Unsere gegenwärtigen Probleme ergeben sich tragischerweise im eigentlichen Sinne des Wortes aus einem System, das wir eingeführt haben Vor 50 Jahren, nach der Thalidomid-Katastrophe, um ein solches Problem zu verhindern nochmal.

Das System besteht aus drei Komponenten: dem Patentstatus von Arzneimitteln; den verschreibungspflichtigen Status von Arzneimitteln; und das Problem des Nachweises der Wirksamkeit durch kontrollierte Studien. Alle müssen überprüft werden, um festzustellen, ob eine Optimierung des Systems zu besseren Ergebnissen führen kann als jetzt.

Trotz der jüngsten Versuche des Kongresses, mehr Transparenz über pharmazeutische Entscheidungen zu schaffen, wie Sen. Chuck Grassleys Sunshine Act, Sie sind in dem Buch eindeutig skeptisch, dass sie als Reformen viel Gutes bewirkt haben. Ein Teil des Problems ist eindeutig das Vertrauen der FDA in RCTs und eine Vermutung, die, wie Sie sagen, „erforderlich ist zugegeben, dass Daten nicht lügen. " Was ist Ihrer Meinung nach falsch an der Art und Weise, wie die FDA derzeit Daten interpretiert?

Lassen Sie uns ein Gedankenexperiment durchführen und bringen Alkohol oder Nikotin auf dem Markt als Antidepressiva.

Um dies zu tun, müssen wir keine geretteten Leben oder Menschen zeigen, die zur Arbeit zurückkehren. Wir müssen nur eine Änderung der Punktzahl auf Bewertungsskalen zeigen, die möglicherweise empfindlich auf das reagieren angstlösend oder Beruhigungsmittel Auswirkungen von Alkohol.

Als nächstes müssen wir nur wenige Studien durchführen, in denen Alkohol das Placebo auf unserer Bewertungsskala übertrifft. Wenn es in den meisten unserer Studien das Placebo nicht übertrifft, werden diese abgezinst und die FDA freut sich, dass wir dies verbergen.

In unseren Studien könnte Placebo 80-90% der Wirkung von Alkohol ausmachen, aber die FDA ist in Ordnung, wenn wir die Öffentlichkeit mit dem Eindruck verlassen, dass 100% der offensichtlichen Vorteile von Alkohol für Depression stammen aus dem Alkohol, ohne Beitrag von Placebo.

Besser nochmal, wir können unsere Studien auslagern. Nehmen wir in unserer Schlüsselstudie an, dass Alkohol in 30 US-Zentren nicht besser ist als Placebo, aber es ist In 2 mexikanischen Zentren ist es dramatisch besser als Placebo. Wenn Alkohol zu der Mischung hinzugefügt wird, schlägt er geringfügig Placebo. Die FDA lässt uns dies tun und der veröffentlichte Artikel wird nicht erwähnen, dass Alkohol nur in Mexiko funktioniert.

Was ist mit Nebenwirkungen - könnte die FDA mehr tun, um die Arzneimittelsicherheit zu verbessern?

Die FDA könnte es nicht schlimmer machen. Unsere Alkoholstudien müssen nur sechs bis acht Wochen dauern, und wie die meisten von uns wissen, treten nur wenige der Probleme, die mit Alkohol zu erwarten sind, in einem Zeitraum von sechs bis acht Wochen auf.

Wenn es in unserer Studie Hinweise auf Leberprobleme gibt, führen die FDA und die Wissenschaft diese wahrscheinlich auf die Depression zurück, für die die Person behandelt wird. Auch wenn die gesamte medizinische Literatur bis dahin möglicherweise keine Beweise dafür enthält, dass Depressionen innerhalb weniger Wochen zu Leberfunktionsstörungen führen Unternehmen haben die Möglichkeit, einen erheblichen Teil der Ärzteschaft dazu zu bringen, zuzustimmen, dass bekannt ist, dass Depressionen Leber verursachen Funktionsstörung.

Aus Sicherheitsgründen ist noch etwas Außergewöhnliches: Mehrere verschiedene Unternehmen können Unterlagen einreichen für Patente auf Whisky, Gin, Brandy, Wein oder Portwein oder sogar zur Unterscheidung von irischem Whisky von schottischem Scotch. Ihr kombiniertes Marketing kann Ärzte dazu ermutigen, Patienten Kombinationen aus Whisky, Gin, Brandy und Portwein und um ihre Patienten für längere oder unbestimmte Zeit auf diesen Kombinationen zu halten von Zeit.

Wenn Sie oder ich die Macht hätten, die Pharma besitzt, könnten wir unabhängige Richtlinien erhalten, um Alkohol bei Depressionen zu unterstützen, sodass Ärzte ihn fast zwingend verwenden müssen.

Wo sind AMA und APA in all dem?

Hier wird es merkwürdig. Der Hauptunterschied zwischen Alkohol und Lexapro oder Abilify liegt in einer merkwürdigen Umkehrung des Fremden-Nachbarn-Phänomens. Eher dumm, wir sind vorsichtig gegenüber Fremden, fühlen uns aber wohl mit Nachbarn, obwohl wir höchstwahrscheinlich von Nachbarn oder Verwandten verletzt werden.

Jetzt sollte Alkohol der vertraute Nachbar und SSRIs der gefährliche Fremde sein. Tatsächlich behandeln wir Alkohol als gefährlichen Fremden und reißen einem ein Glas Wein aus den Händen schwanger Frau, während wir SSRIs als etwas betrachten, das nur Gutes tun kann, obwohl diese Medikamente nur deshalb verschreibungspflichtig sind Wir haben allen Grund zu der Annahme, dass sie riskanter sind als Alkohol - und wir sind im Grunde immer noch froh, dass die Leute damit umgehen können sich.

Sie sehen, Ärzte bieten Unternehmen einen Risikowäschedienst an. In der Tat ist die Bereitstellung von Medikamenten durch Ärzte eine Möglichkeit, signifikante Gefahren wie Leberversagen oder Lungenkrebs im Durchschnitt für zu verbergen 10 bis 15 Jahre ab dem Zeitpunkt, an dem die Menschen beginnen, sie zuerst zu melden, und behaupten, dass ihr Leberversagen oder Lungenkrebs auf das zurückzuführen ist Behandlung.

Selbst nachdem die FDA eine Black-Box-Warnung zu Alkohol oder Nikotin ausgegeben hat, werden die meisten Ärzte immer noch bestreiten, dass dieses Risiko besteht.

Im Pharmageddon, Sie beschreiben überzeugend das Dilemma, mit dem Allgemeinmediziner und Psychiater heute konfrontiert sind, angesichts der vielen Ziele, die ihnen gegeben werden und die Richtlinien, die sie befolgen sollen, in Bezug auf ihr unmittelbares Problem, schnell, effektiv und sicher auf den Patienten zu reagieren Bedürfnisse. Ich weiß nicht, wie genau Sie die Debatten in Großbritannien und den USA verfolgen DSM-5 und ICD-11, Ausgaben, die offensichtlich von zentraler Bedeutung für die Bestimmung zukünftiger Behandlungsmuster sein werden und Tore, aber wie können Pflegekräfte Ihrer Meinung nach dieses Dilemma umgehen oder es in ihrer Arbeit sogar verringern?

Meiner Ansicht nach DSM-5 und ICD-11 sind nicht im Zentrum des Problems. Ein Grund für diese Annahme ist, dass die Hauptprobleme eher für die gesamte Medizin als nur für die psychische Gesundheit gelten. DSM-5 ist ein Beispiel für eine Messtechnik wie DXA-Scans oder Peak-Flow-Meter, die für Ärzte Probleme verursacht, auf die ein Medikament eine Antwort wird.

Das tiefere Problem ist, wie oben erwähnt, die Kombination von Produktpatenten, dem Status "Nur verschreibungspflichtig" und der Verwendung von klinischen Studien als Mittel zur Bestimmung der Wirksamkeit - insbesondere wenn die Daten aus diesen Studien nicht gemacht werden verfügbar. Dies schafft ein perfektes Produkt für Unternehmen mit einem perfekten Verbraucher (Ärzte) und dem perfekten Rohstoff (Studien), den die Industrie manipulieren kann, um zu bedeuten, was sie wollen. Alles summiert sich zum perfekten Markt oder zur perfekten Perversion eines Marktes, je nach Ihrer Sichtweise.

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